没有完美的肺供体，只有与死神赛跑的医生

9月16日，老沈做了肺移植手术。现在虽还不能开口说话，已经可以做一些简单的康复训练，氧饱和度也基本稳定在89、90，每天用呼吸机的时间也在一天天减少。

65岁的老沈是一个肺纤维化患者，手术前，病情进展得很快，气喘越来越严重，肺功能越来越差。上海市肺科医院肺移植医生团队综合评估后告诉老沈的女儿：“只有肺移植一个办法。”

“我的妈妈已经不在了，我不能再没有爸爸！”老沈的女儿顾不上并不富裕的经济条件，立刻与医生商量开展手术。

手术本身是顺利的，手术后却惊险万分。

老沈有肺动脉高压，在术中用了ECMO（体外膜肺氧合），下了手术台一切体征正常，没想到当晚却出现了氧饱和度不稳定、肺动脉压力升高的情况。

用药、调节呼吸参数等方法用尽也没有好转的迹象，紧急会诊后，再次用了ECMO，血液不经过心脏而是体外循环后，肺动脉压力终于下来了一些却不明显，又加上了降压药物。之后三四天的时间老沈的肺动脉压一直忽上忽下，中间还服用药物控制情绪、抗感染以及气道维护。直到第五天，老沈的身体终于逐渐好起来了。

“五天五夜，我一直守在门外。”老沈的女儿回想最难熬的日子泣不成声。

老沈是幸运的，他遇到了技术精湛的医生团队，又在三个月等到了合适的肺源，且在等待时病情稳定，没有加重。而很多患者却在合适的肺源出现前就离开了人世，还有一些患者换肺后感染、排异严重还是给家人和医生留下了永远的遗憾。

一呼一吸成了奢望，换肺是最后的出路

慢阻肺、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张、职业性肺病……这些肺部疾病发展到终末期往往无药可医，患者呼吸苦难、咳血、行动受限，只要离开呼吸机就有生命危险，换肺是他们最后的希望。

自1983年加拿大多伦多总医院的Cooper医师成功为一位58岁的终末期肺纤维化男性患者进行右侧单肺移植至今，肺移植手术已经在全球范围广泛开展，并取得了长足的进步，技术已经成熟。据国际心肺移植协会（ISHLT）2018年报告，截至2017年6月全世界肺移植总量为64803例，术后1年、3年和5年生存率可达到80%、65%和54%，肺移植术后病人的中位生存期为5.7年，存活满一年的患者中位生存期为7.9年。

换肺还有希望，不换只有死路一条。而平均高达六七十万的高昂费用并非所有家庭能承担，有些甚至要砸锅卖铁赌上全部的身家性命。

“我当时就想着不治了，我儿子非常坚决，他把房子卖了支持我。”肺移植手术后恢复不错的胡向华说。其实他内心非常渴望活着，只是怕拖累家人。“能呼吸的感觉真好。”

有些患者在走投无路时才选择肺移植却错过了最佳的手术时期，这个时候身体总体素质差，承受不了手术给身体带来的负担，造成术后恢复时间长、手术成功率不理想。还有些基层医务人员缺乏对肺移植的正确认识，没能给到患者合理的建议，也是造成病情延误的原因。“事实上，在评估患者两年生存率极低且患者身体对手术风险的耐受程度可控的前提下，越早手术越好，成功率越高。”上海市肺科医院副院长、主任医师陈昶教授表示。

当然，并非所有的肺移植相关疾病终末期都适合移植手术，肺移植也有绝对禁忌症和相对禁忌症，若患者体重BMI指数大于35或恶性肿瘤晚期或近期发生过急性症，比如急性败血症、心肌梗塞和肝功能衰竭等则不建议移植。

总而言之，肺移植手术应是终末期肺部疾病治疗的常规治疗手段，而不是山穷水尽时的“救命稻草”，患者和家属应正确认识肺移植手术的风险和获益，客观地选择肺移植治疗。

肺源供需不平衡且合格率低

“每50个人中，大约就有20~30%患者在等待肺源中死去”。上海市肺科医院呼吸科、肺移植中心副主任医师苏奕亮表示，相比其他器官，我国的肺器官捐献数量少且合格率低，还有许多初评合格的肺由于缺乏有效的维护而无法用于移植，肺源的总体利用率仅有5%，远低于欧美国家的20%，肺源短缺依然是我国肺移植工作面临的首要挑战。

肺源主要由脑死亡者捐献，若捐献者经历过气管插管、心肺复苏等救治措施或因意外死亡本身有肺部挫伤，或有吸烟史等都会影响肺的利用率。实际上，完美的肺源并不存在，只是损伤程度的不同，因此肺源的评估、维护和修复工作至关重要。

据了解，上海市肺科医院肺供体标准为：年龄<50岁，吸烟史<20包/年；没有胸部外伤；持续机械通气<1周；fiO₂=1.0、PEEP=5cmH₂O、PaO₂>300mmHg；胸片或胸部CT显示肺野清晰；支气管镜检查气管内干净；痰培养无特殊致病菌。

“有些肺源部分标准达不到，可以通过一些维护方法让它达到。”苏奕亮说。据他介绍，肺源的潜在维护方案包括营养支持、抗感染、联合激素治疗、排痰吸痰等等。“肺源的维护工作贯穿肺移植前后的全过程，不仅是在肺源获取后和移植手术后，在获取前也可以和肺源医院一起采取措施进行维护。”

目前，上海市肺科医院引进了一项肺修复技术，已经开展了大量的临床前工作，预计今年将正式用于临床，或可让原来接近不能用的“边缘肺”在容器里修复3-5小时候后经过评估就能用于移植。该技术可以在体外模拟人体环境，评估供肺的状态，包括肺动脉压力、气血等。此外，还可以采取措施在体外对供肺进行修复，比如通过体外肺灌注（EVLP）排出供肺里的水，改善肺水肿。

“在肺源短缺的情况下，边缘肺的修复后再利用将给亟需肺移植的患者带来生的希望。” 陈昶教授表示。

上海市肺科医院的肺源获取和维护团队由1-2名胸外科医生、1名麻醉医师、1名手术护士组成，他们每次一接到肺源的消息就立即出发，哪怕是狂风暴雨。

“患者需要肺源救命，我们必须争分夺秒”。上海市肺科医院胸外科主治医师刘小刚说，巧合的是他们经常遇到台风天肺源出现。“上一次是8月9日台风利奇马登陆时，上海已经狂风大作，很多树倒在路上，我们接到苏大一附院肺源的消息立刻赶往苏州，路上倾盆大雨视野一片模糊，去年的台风天是去浙大一医院取肺源。”

从器官管理中心进行供肺协调、初步评估和维护，到获取肺源后经民航、高速公路、高铁转运到最后完成肺移植，肺源的获取可谓环环相扣，每一环都至关重要。

肺移植技术代表着医学界的最高水平

2017年国家卫健委公布了173家具有器官移植手术资质的医院名单，90家医院获得了肝脏移植的手术资质，具有肺移植资质的医院仅有37家。而这37家中多数医院的肺移植工作几乎处于停滞状态，年手术例数只有个位数。

为何那么多医院都对肺移植“说不”或“只能说不”？陈昶教授表示，这主要是因为肺移植是所有器官移植中难度最大、风险最高的一种。

陈昶教授给患者家属分析病情（摄影/牛宏超）

“肺时刻都与外界交换着空气，细菌、病毒、真菌等容易进入，加之很多肺移植的患者本身就存在肺部感染问题，因此肺移植手术本身难度更大且术后的感染、慢性排异反应等问题相较其他器官移植更加严重。由于心肺相连，很多患者肺衰竭直接影响心脏功能，往往伴随血压不稳定，病情更加复杂。而且手术5年后，几乎所有的肺移植患者都会出现不同程度的慢性排异反应，这是肺移植领域的国际难题。”陈昶教授解释说。

陈昶教授表示，肺移植是一个多学科系统工程，需要外科、呼吸内科、麻醉科等多科室协作完成，肺移植过程中的器官获取维护、术前麻醉、移植手术、术后监护、康复随访任一环节都体现出高挑战高难度，代表着医学界的最高水平。

手术中

对供体肺的修正、灌注、清理

上海市肺科医院作为全国最早开展肺移植基础研究和临床探索的医院之一，从2003年1月至2019年9月共完成肺移植手术145例，是我国第一个再次肺移植和第一例活体肺叶移植的医院，最长的肺移植患者已经存活超过13年。

“这位患者是慢阻肺，今年60多岁了，到处旅游，抗排异药也吃的很随意，每年来复查更多的是看看医生和照顾过他的护士。”刘小刚说。

上海市肺科医院的肺移植团队由取肺组、手术组、修肺组、麻醉组、护理组、体外循环(ECMO)组组成。“这是一个严肃、严谨、战斗力极强的团队，也是具有创新思维的团队。” 作为团队的负责人，陈昶教授这样评价。

此前，供受体的匹配更多是依靠术中目测或是简单的影像学方式，上海市肺科医院借鉴国外肺移植经验和中国实际情况，创造性地建立了供受体匹配度的计算公式及软件，只要输入供体和受体的基础数值，就能计算双肺、左右单侧供受体肺的匹配度，为手术的处理提供了有效参考。

2019年1月至9月28日，上海市肺科医院已完成肺移植手术25例，存活24例，生存率达到 96%。“我们的目标是保证移植的高成功率、存活率和最少的并发症率，在此前提下，预计今年的肺移植手术为30-35例，明年可能会增加到50例。” 陈昶教授表示。

肺移植围手术期ECMO支持发挥重要作用

今年8月份，23岁的李春阳在实验室工作时，吸入了过多的氯气，肺损伤严重，完全丧失了呼吸功能。通过体外膜肺氧合技术（ECMO）维持15天后，李春阳幸运地等来了他的肺源，顺利完成了双肺移植手术，在上海市肺科医院重获新生。

“小伙子在当地的医院接受了各种治疗都无济于事，送过来的时候情况危急，直接进了ICU。”上海市肺科医院重症监护室副主任医师李玉萍回忆道，“上了ECMO后，患者不用再依靠自己的肺呼吸，血液由体内引出，经体外依靠机器氧合后再回输体内。转机后，心脏情况也很稳定，给手术创造了很好的条件。”

ECMO团队为肺移植手术患者的心肺功能提供有力支持

李玉萍表示，一般肺疾病患者到了终末期往往心脏功能也不好，主要体现在肺动脉压力不稳定，增加了手术的风险，ECMO技术的应用能显著减少肺动脉压力，为肺移植手术的顺利实施保驾护航。

实际上，ECMO技术不仅在肺移植手术前中后，在呼吸衰竭、心脏衰竭等危重病情时都能起到重要的支撑作用，全部或部分替代心、肺功能，为全身各器官提供血流供应，为心、肺恢复或进一步的治疗赢得时间。对于在应用了最优的传统治疗措施情况下仍伴有高死亡风险的急性心肺功能衰竭，在50%死亡风险时可考虑应用ECMO支持，在80%死亡风险时推荐应用ECMO。

然而，ECMO技术非常昂贵，并非所有家庭都能承担。据了解，在上海市肺科医院，装机的一次性费用为三万五，每天的运作费用需要4000-5000元，这部分费用医保不能报销，需要患者自行承担。还有些患者和家属不了解技术，对插管很排斥，也错失了生的机会。

术后管理需要细致入微

对于患者而言，肺移植手术是第一步，后续的康复治疗还可能面临肺部感染、吻合口并发症、器官排异等挑战。在上海市肺科医院的肺移植病房，做完肺移植手术的患者们积极配合着医生，他们期待着能自主呼吸、能下床走路，能早日出院恢复正常生活。

患者肺移植手术后转入术后监护室，此后的两周是关键时期。在此期间，应尽量减少外源性感染，保证患者充分休息，待患者两周后情况趋于稳定，患者家属才可定时探视患者。“肺移植术后短期风险比较大，丝毫不能懈怠，因此我们安排了高年资主治或副主任以上医生在术后一周值班 。” 陈昶教授表示。

肺部感染是术后第一位的死亡原因。“首先我们会针对可能发生的感染采取预防性的措施，还会根据患者本身的疾病类型和之前的感染情况给予抗生素治疗，若患者在康复过程中出现发热、浓痰增多等感染加剧的情况，我们将会调整抗感染方案。”苏奕亮说。

苏奕亮表示，10%左右的患者在移植手术后出现吻合口并发症，即气道问题，早期主要是裂开、出血，晚期可能会出现软化、疤痕化、狭窄，对于这部分患者要特别注意气道的维护，比如进行定时吸痰、气道内裂开出血处理、雾化治疗等。

苏奕亮给术后患者吸痰（摄影/牛宏超）

术后的排异情况也需要严密观察，若出现不明原因的肺功能进行性下降、缺氧等情况，需要结合患者的CT或在气管镜下活检，明确倾向于感染还是排异。如果出现早期排异，需要通过激素、抗排异药物进行缓解。比较常见的排异是慢性排异，需要在之后的随访中仔细观察。

“此外还需要给患者营养支持和进行康复训练。在患者气管插管拔除后，在身体状况允许的前提下患者可以自己进行简单的运动，或在家属的配合下进行被动的锻炼或借助康复器械，这有助于肌肉功能的尽快恢复。” 苏奕亮补充道。

为了给予患者即时有效的康复治疗方案，降低肺移植手术后的各项风险，上海市肺科医院建立了术后全程监控管理体系，细致入微至方方面面，以帮助患者更快、更好的康复。

医患情，似朋友，更似亲人

“肺移植不像其他疾病，住院时间短，患者人数也多。肺移植的患者住院期长，还要定时定期来复查，有些情况还得住院调整，时间久了，患者更像是朋友、亲人，关系特别紧密，随时保持着沟通。”医生们说。

患者的病情、供体的情况、手术的时间、手术的过程、术后恢复的进展，随意说出一位患者的名字，上海市肺科医院的肺移植团队的医生们就能把上述信息详细地描述出来。他们亲眼见证了患者康复出院时的喜悦，也记得那一双双对生命眷恋的眼睛和家属的伤心绝望。

对于肺移植患者而言，医生更像是他们的“生死之交”，帮助陪伴他们战胜病魔，获得新生。很多患者回医院更多是为了见见 “老朋友”。

“我们希望每一位患者都能康复出院，然后回来看看。”陈昶教授说道。他表示，只有各科室通力协作，关注移植前后全过程，将所有工作流程细化，把每一个环节做到极致，即做到 “全员、全程、细致、细节”四点，才能提高移植的成功率，给患者带去更多生的希望。

来源：医谷

(应受访者要求，文中姓名除专家外皆为化名)

备注：上海市肺科医院肺移植中心门诊时间安排

陈昶主任医师：周一上午、周三上午

姜格宁主任医师：周一上午、周三上午

苏奕亮副主任医师：周一下午、周三上午、周四下午