多数中国人理解中的「医生」,除了医院坐诊里的白大褂,还可能包括了药师、技师、乡医、卫生员、游医等等,不过,按照法定标准,后面这些都不是真的医生。

法定意义上,医生需要拿到执业(助理)医师资格。截至 2016 年,中国共有 320 万个有执业(助理)资格的医师,包含临床、中医、口腔和公共卫生四类,「平均」每 433 人能摊到一个。

而且,这个分配实际上并不「平均」,在贵州农村,每 900 人才有一位执业(助理)医师。在西部省份很多农村地区,连基层医疗机构都尚未全覆盖。

这意味着,可能有数千万的中国人,如果不去大医院,一辈子都没机会看上一次真正的「医生」。而对于那些能够看上医生的城市居民而言,看到医生的过程,也比直觉更为艰辛。

基层卫生服务,一个难题

对于普通人而言,大多数的医疗需求,都不过是头疼脑热、慢病管理、体检、打疫苗一类的「小毛病」。这时需要用到的医疗服务,是初级卫生保健。

按照世界卫生组织的说法,办得好的初级卫生保健能解决 95% 的民众健康需求。老百姓日常最应该去的地方,其实就是社区卫生服务机构、乡村卫生所等,但在中国,基层医疗却问题重重。

生活常识和研究都告诉我们,城市居民不爱去社区卫生服务机构。其核心原因,就是对其医疗技术和医生技能的不信任和不满意

造成社区卫生服务机构技术低下的原因也很简单:虽然是公益型国有机构,却长期资金不足,生存都有问题。

按照现行规定,每个基层卫生服务机构都需要承担一些初级卫生保健职能,其中包括建立全民健康档案、给小孩打疫苗,还有儿童、孕产妇、老人、一些慢性病患者的健康管理,以及基本的疫情控制。

这些基本服务项目的运作,主要靠国家补助。补助是按辖区的常住人口的「人头」算的,2018 年每人的补助标准是 55 元。这些钱乘以人数,再按照特定比例划给社区/乡镇村卫生服务机构,作为经费。这个比例各地不同。

事实上,直到 2009 年,这个补助标准还是每人每年 10 元。学者夏海晖曾计算,当年广州市的基层医疗服务成本是每人 37 元,仅广州一市,每年就空缺一亿多。如果考虑基层服务中心/站的其他运营成本,政府投入的成本不足实际的 10%。

即便是今天的 55 元标准,仍不够消除社区卫生服务资金短缺的弊病。据学者测算,2015 年仅在社区卫生服务机构产生的人均成本已经超过了 65 元。

其结果,就是逼着他们拼命压低人力成本。

2016 年,中国社区卫生服务机构的全部人员中,有 72.1% 的学历为大专及以下。《辽沈晚报》报道,2017 年沈阳市社区卫生服务招聘毕业生,月薪只有 1,500~1,800 元。

剩下的钱怎么办?除了财政有限的专项经费、补助和诊疗费补偿,只能靠自己。

在 2016 年大整顿之前,中国很多地区的「社区卫生服务站」实际外包给了个人。

比如央视曝光过的福建省邵武市,卫生服务站承包商每年还需要倒找给政府一万多元,用来垫付当地卫生局购买办公楼的贷款和利息。

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图片来源:《焦点访谈》

跟随资金问题的还有编制问题。

2017 年《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定,只有政府开设的社区卫生服务中心是定编制的,再下属的服务站不核定编制。没有编制常常意味着政府不负担人力成本,很多机构需要自负盈亏。

于是在很多地区,社区医师可以不需要执业(助理)医师证,只需「社区医生上岗证」即可。它是市里、省里评定的,和行医执照分离,只要经过简单培训就可以取得。

之前,《法制晚报》就报道过在北京丰台区某社区卫生服务站,一位杨姓医生无照执业。该服务站答复称,杨医生有「上岗证」,可以执业。

即便有执照,社区医院也广泛存在「超范围执业」。按理说,社区医生应该拿的是「全科医生」执照,但由于历史、管理等多方面因素,全国半数以上的社区医师没有转成全科医生。

而且,拿着全科医生执照,也未必真的「全科」。

2016 年针对上海市嘉定区的一项研究发现,该区社区医师中拿着「全科医生」证照的,有 62.12% 不会做 B 超,38.91% 不会看 X 光片,78.16% 不会用眼底镜。

因此,广大市民不愿意去遍布社区的医疗服务中心看病,只顾着和全省全国人民一起挤向少数几家三甲医院,实在是人生经验使然。

其结果是,基层医疗服务中心资源被大量闲置,而三甲医院不堪重负,重点科室医生不足,更加恶化了上述的问题。

农村人更看不见医生

初级卫生保健在城市尚且如此,农村的缺口就更为严重了。

社会发展的不均衡,会对初级卫生保健产生重要影响。而在中国,最大的发展不均衡,就是城乡二元化差异。

直到今天,中国大部分乡村医生依然没有执业(助理)医师资格。他们拿的是「乡村医生执业证书」。这意味着,那些一辈子只在村里看病的农民,有极大概率一辈子也看不到真正的注册医师。

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中国现有 90 多万名不持执业资格证的乡村医生和六万多名卫生员,是在村卫生室工作的执业(助理)医师人数的三倍。

图片来源:2017 中国卫生和计划生育统计年鉴

1985 年,国家取消了「赤脚医生」,推行「乡医证」考试。第一批获得「乡医证」的群体大多是从前的「赤脚医生」。

不过,「乡医证」只意味着从业资格,之前的合作医疗体系解体之后,大多数乡医都处于半个体状态,没有了国家统一的补助,主要靠诊治疾病和开药获得收入。

乡村医生们的职责范围也高度不明确。以前面提到的「国家基本公共卫生服务项目」为例,国家文件认为,村一级的卫生室应当承担 40% 的任务,剩下的主体由乡镇级的卫生院承担。

但实际上,乡镇卫生院和村卫生室往往处在一种「微妙」的平衡上,经常需要争取同一批建设资金和同一批客源,对于初级卫生保健工作又喜欢互相推诿。

另一方面,卫生系统从十多年前开始,艰难地推行「乡村医生执业化」,不断提升执业医师和注册护士在乡医中的比例。从 2010 年到 2016 年,这个比例从 15.5% 提升到了 30.3%。不过,由于待遇提升不上去,很多现有「乡医」的考证动力不足。

就在今年,国家新上线了「乡村全科助理医师证」资格考试,算作正式执业资格的一部分。(原)卫计委提出,要为 140 万乡村医生提供免费培训,到 2020 年「力争让所有乡村医生都有中专以上学历,和执业资格」。

这项新政能否在将近 100 万名需要考证的乡村医生中推行下去,还有赖时间的检验。

医生都去哪了?

基层缺乏合格的医生,按照行政决策的逻辑,似乎只要专项培养一批派到基层去,或者对基层医生加以专项培训,提高他们的技能水平,难题就可以解决了。

不过,问题并没有这么简单。

世界几乎所有的国家都缺基层医生和护士。即便是美国、澳大利亚这样的国家,也动辄宣称自己需要十几万某科医生。

当然,不同地区的「缺医生」,不是一回事。

医护人员的缺口,是根据决策部门或学者研究计算「需要多少」医生来确定的。比如说,某国想要在 2020 年达到每万人有十名医生,这个目标与现有医生人数的差距,就是这个人员缺口。

各国发展程度不同,需要医生的数量和种类也不同。在发达国家,由于社会老龄化,更缺的往往是全科医生、保健医师和护士,以及心血管科等与老年人相关的岗位。

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到 2030 年,美国医生的缺口可达 12 万名。图中不同的实线和虚线代表不同口径预测出的医生需求和供给

图片来源:美国医师协会(AAMC)2018 年报告

在发展中国家和地区,比如在非洲大陆,对医生的需求增长主要是人口推动的。

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如今,非洲 60% 的人口都在 25 岁以下。假以时日,这块大陆将见证比上世纪的亚洲更疯狂的人口增长

图片来源:盖茨基金会《目标守卫者 2018》报告

联合国预测,如果按照现在的速度增长下去,到本世纪末,地球上将多出 30 亿非洲人。可想而知,这将带来多么庞大的初级卫生保健需求。

非洲到 2022 年将产生 20 万的医生缺口,随着人口增长,这个数字还会进一步上升。不幸的是,目前的贫困使它留不住优秀人才,好医生纷纷「用脚投票」,跑到发达国家。比如说,尼日利亚本土只有 3.5 万名医生,但美国有 8,000 名尼日利亚医生。

「用脚投票」在中国医生之间也很普遍,只不过他们不是移民出国。

根据不同统计口径,我国目前的医生缺口为几十万到几百万不等,其中最著名的恐怕是儿科。

2017 年,中国平均每千名儿童只有 0.55 名儿科医师,如果到 2020 年要让每一千名儿童拥有一名医生,这个缺口可能达到 20 万。

中国也缺初级卫生保健医师。仅国家卫计委统计的一项目标——到 2030 年要让中国每万人有 5 名全科社区/乡村医生,就带来 50 万的全科医生缺口。

但极度缺人不意味着职业吃香,如前所述,中国的初级卫生保健需求,是靠大量低薪而低学历甚至没资质的人填充的。

医生们「用脚投票」,正是从这类待遇差的基层医疗服务单位、「坏科室」,「移民」到三甲医院、「好科室」,乃至赚得更多的药企、医疗器械、新能源、保险、医美行业。

大多数一线城市医药代表的月薪,算上提成,在八千到一万以上,远高于社区医师的平均水平。

公众号「医药代表」的线上调查发现,医药代表学历在大专及以下的只有 34.7%,社区卫生服务人员中却有 72.1%,前者的总体学历远高于后者。

在可见的未来,如果基层医疗服务体系仍得不到有效改善,大城市的三甲医院只能越来越挤,民众看病只能越来越贵、越来越难。

尤其是那些至今仍看不到医生的农村居民,他们的将来,要么在打工子女的陪同下去三甲医院苦苦煎熬,要么继续在家乡接受水平有限的村医诊治。

来源:大象公会