2023年10月，外科学知名学术期刊International Journal of Surgery（IF: 15.3，JCR：Q1）在线发表了广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心）联合上海市肺科医院、中山大学肿瘤防治中心、广东医科大学附属医院等在肺癌淋巴结清扫精准治疗领域的最新研究成果，题为“Impact of Lymphadenectomy Extent on Immunotherapy Efficacy in Post-resectional Recurred Non-Small Cell Lung Cancer: A Multi-Institutional Retrospective Cohort Study”的论文。广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授，上海市肺科医院苏春霞教授为该研究共同通讯作者，第三军医大学新桥医院朱波教授为指导作者，在读博士邓宏生、周娟博士、陈华林教授、蔡修宇教授为本研究共同第一作者。
1. 首个证实淋巴结清扫数量与免疫治疗疗效相关联的临床证据：既往已有一系列基础研究证实，在小鼠肿瘤模型中，切除/消融淋巴结可导致免疫治疗失效，本研究作为首个临床数据研究首次证实了淋巴结与免疫治疗疗效相关联，与前述基础研究相互验证。
2. 为意向接受术后/复发后免疫治疗的患者提供淋巴结清扫策略的依据：在本研究纳入队列中，淋巴结清扫数超过16枚与更差的复发后免疫治疗疗效相关，因此对于计划接受免疫治疗的患者，应该避免过度清扫。
1. 淋巴结转移状态是非小细胞肺癌（NSCLC）预后的重要决定因素。广泛的淋巴结清扫可以清除癌症转移的淋巴结，还能够帮助准确分期，并据此制定辅助治疗方案，从而提高长期生存率。然而，肿瘤引流淋巴结（TdLNs）作为肿瘤抗原暴露[1]和抗原特异性免疫激活[2, 3]的部位，广泛的淋巴结清扫可能与免疫损害相关。近年来，Fransen等[4]和Fear等[5]发现在小鼠肿瘤模型中，手术切除肿瘤引流淋巴结将导致免疫治疗失效，且同时降低了原位肿瘤微环境中的免疫细胞浸润。Dammeijer等[2]证实，TdLNs中PD-1/PD-L1的相互作用与预后相关，而在原发肿瘤中则不相关。Spitzer等[6]也报道了祖细胞耗竭的CD8+ T细胞（Tpex）在未受累淋巴结中大量存在，并且可以介导对免疫检查点阻断（ICBs）的应答。本团队He等[7]也曾发文证明未转移的TdLNs对于肿瘤内三级淋巴结构（TLS）成熟的重要作用。2. 何建行教授、梁文华教授团队在2017年曾发表一项全国多中心研究，通过大样本趋势分析描述了淋巴结清扫数目和远期生存的关系，发现在清扫0~16个淋巴结时，淋巴结数目越多，生存越好，提示充分清扫淋巴结可以避免错误的分期下调以及减少残留。但同时也发现，清扫超过16个淋巴结的患者中，随着清扫数目的增加，预后反而变差（HR值变大），提示非必要的过度清扫可能会降低远期生存。
这些基础及临床研究均提示广泛的切除淋巴结对于免疫治疗可能是无益甚至有害的，在此研究者提出了一个假设，即淋巴结清扫程度与免疫治疗的疗效之间存在潜在的相关性，值得在临床中进一步研究和验证。多中心回顾性地收集2018年1月至2020年12月在4家医院：广州医科大学附属第一医院、广东医科大学附属医院（初始队列）、同济大学附属上海市肺科医院、中山大学肿瘤防治中心（验证队列）诊断为NSCLC，接受根治性手术切除，在术后随访期内肿瘤复发并接受PD-1免疫治疗患者的病历数据。收集患者临床基线资料、手术相关信息、复发信息、免疫治疗方案与临床转归及预后信息。通过多变量Logistic和Cox回归分析评估切除引流淋巴结（DLN）与免疫治疗疗效的关系。
1. PD-1抑制剂用于术后复发NSCLC患者是有效的，与既往文献展示的一线免疫治疗晚期NSCLC的PFS相似[8-10]。144例患者的中位复发后随访时间为14.3个月（95%CI: 11.0~17.6），中位PFS为7.9个月（95%CI: 4.1~11.7）；联合治疗亚组为11.7个月（95%CI: 7.9~15.6），单药治疗亚组为4.8个月（95%CI: 3.1~6.4）。
2. 清扫DLN计数≥16与术后复发NSCLC患者更差的免疫治疗相关。经年龄、pT分期、DLN数目、联合方案、周期数等因素校正后，多变量Logistic和Cox回归分析显示在16个DLN处患者预后趋势截然不同，并证实DLN≤16与更长的PFS相关，危险比（HR）为0.26（95%CI，0.07~0.90；P=0.03，初始队列）和0.46（95%CI， 0.22~0.96；P=0.04，验证队列），差异均有统计学意义，且在远处转移还是原位复发中均观察到同样趋势。
3. DLN≤16的免疫疗效获益在单药治疗、无辅助治疗、pN1、女性和肺鳞癌亚组中更为显著。
4. 保留高CD8+ 中央记忆细胞（Tcm）比例的淋巴结与更好的免疫治疗疗效相关。为了阐明上述现象的潜在免疫学机制，研究者对本中心26例纳入患者的切除淋巴结进行Bulk-RNA测序。研究者猜测淋巴结带来的免疫治疗获益与淋巴结内存在长寿记忆细胞相关。因此，研究者使用xCell和Cibersort算法计算了淋巴结内记忆细胞富集分数，以下气泡图展示了患者清扫淋巴结数量、各类记忆细胞含量及基线、疗效等信息。
将淋巴结中记忆T细胞的富集分数按中位数分为高、低两组，在所分析的免疫记忆细胞中，研究者发现LN内CD8+Tcm与更长的术后DFS生存相关[0.235（95% CI: 0.065 ~ 0.845，log-rank p=0.027）]，Kaplan-Meier曲线也显示淋巴结内CD8+Tcm富集评分高的患者预后更好。
同时评估DLN计数和LN记忆细胞对免疫治疗效果的影响，研究者发现只有在清扫淋巴结<16、PD-1的应答者（获得PR/CR）中，DLN的CD8+ Tcm比例才明显更高，而在＞16的患者中，则没有观察到类似效应。提示过度清扫具有免疫功能的淋巴结更大程度影响免疫治疗疗效。从外科的角度来看，淋巴结清扫仍是各类型实体瘤重要的临床治疗规范[11-13]。此前大量临床研究表明，对于早期非小细胞肺癌，清扫更多的淋巴结（超过一定临界值）与更好的预后相关[14-16]。但在免疫治疗情况下，淋巴结作为肿瘤免疫激活的重要部分，有必要重新思考淋巴结清扫策略对免疫治疗的影响。本研究发现较高的DLN计数与较差的免疫治疗效果相关（最优截点DLN≤16）。这些发现与普遍认为的淋巴结清扫“越多越好”的观点相反。
随着术后辅助免疫治疗在ⅠB~ⅢA期非小细胞肺癌中的疗效得到证实[17-19]，对于意向行术后辅助免疫治疗及复发后免疫治疗的患者，应适当考虑清扫淋巴结数量的影响，采用精准但不必盲目彻底的淋巴结清扫策略，以达到在完整和准确地切除所有淋巴结转移灶的同时，适当保留淋巴结的免疫潜能。虽然系统性淋巴结清扫术对于精确的癌症分期仍至关重要，但未来的淋巴结清扫应着重于个体化和精准化，可考虑对淋巴结转移可能性较小或标志物分析（如PD-L1表达, TMB等）提示免疫治疗疗效好的患者进行选择性的淋巴结清扫[20]。与此同时，转移淋巴结容易成为复发来源，既往研究亦提示转移淋巴结的免疫功能受损，因此应该对阳性淋巴结进行精准而彻底的清扫，但尽可能保留健康的淋巴结。为了在术前正确评估淋巴结的清扫范围，淋巴结活检如EBUS检查是推荐的，同时结合淋巴结转移状态、肿瘤分化程度、分子标志物[21]、淋巴结免疫微环境[22, 23]和记忆细胞含量[24, 25]、PET/CT淋巴结SUVmax值等指标系统评估转移淋巴结的肿瘤负荷、转移肿瘤侵袭性及保留淋巴结可能的免疫获益。这些方法可有效帮助外科医生判断淋巴结清扫的程度，允许其有的放矢、进行选择性清扫，在给予免疫治疗之前保留淋巴结的免疫潜能。此外，无创的评估方法如液体活检、分子成像等亦将在定性和精准定位中扮演重要的角色。1. 早期肺癌手术淋巴结采样/清扫量化标准及个体化淋巴结清扫：何建行教授团队2017年发表在Journal of Clinical Oncology（JCO）的一篇名为“Impact of examined lymph node count on precise staging and long-term survival of resected non–small-cell lung cancer: A population study of the US SEER database and a Chinese multi-institutional registry”的研究，通过收集美国SEER数据库38,806例患者队列、中国8家中心5705例患者队列及单中心680例患者的独立队列，收集其淋巴结信息及生存相关信息。通过截点分析、生存分析发现更多的淋巴结清扫数目与更准确的分期以及更好的远期生存相关。尽管美国与中国在淋巴结采样数目的分布上差异很大，但分期迁移（stage migration）及生存转归的趋势结构转折截点，均定位在16个附近。因此，对于早期肺癌，推荐以16个清扫淋巴结个数为截点，用于评估淋巴结阴性患者的术后淋巴结清扫质量或预后分层。
2. 肺癌引流淋巴结影响原位肿瘤三级淋巴样结构成熟过程：2023年4月，广州医科大学附属第一医院、国家呼吸医学中心何建行教授、梁文华教授、贺苗博士等在J Immunother Cancer上发表了研究论文“Intratumoral tertiary lymphoid structure （TLS）maturation is influenced by draining lymph nodes of lung cancer”，发现肿瘤侵袭引流淋巴结可能通过抑制记忆B细胞的形成，影响原位肿瘤中B细胞浸润及TLS成熟，而NK细胞来源IFN-γ对于B淋巴细胞的作用是其中可能的机制。这解释了TLS在淋巴结转移的患者中无法预测预后，以及新辅助免疫治疗中淋巴结转移患者原发灶疗效更差的部分机制。因此，淋巴结对免疫治疗的作用不可忽视。
3. 术前无创诊断淋巴结转移的工具：梁文华教授等此前通过影像组学提取切除前原发病灶的94个特征，基于Lasso回归筛选及logistic回归构建首个影像组学预测工具，准确性为85.6%，敏感性为91.7%，特异性为82.1%[J Thorac Dis2018]，并开发了独特的肺癌血浆甲基化检测方法，基于CIRBP、CHGB、FCHO1等52个与隐匿性淋巴结转移相关的血浆差异基因建模，可准确判断隐匿性淋巴结转移（AUC 89%）[Transl Lung Cancer Res 2020]，有助于选择免淋巴结清扫患者。
参考文献
1. Munn DH, Mellor AL. The tumor-draining lymph node as an immune-privileged site. Immunological reviews. 2006;213:146-58.2. Dammeijer F, van Gulijk M, Mulder EE, Lukkes M, Klaase L, van den Bosch T, et al. The PD-1/PD-L1-Checkpoint Restrains T cell Immunity in Tumor-Draining Lymph Nodes. Cancer Cell. 2020;38(5):685-700.e8.3. Marzo AL, Lake RA, Lo D, Sherman L, McWilliam A, Nelson D, et al. Tumor antigens are constitutively presented in the draining lymph nodes. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1999;162(10):5838-45.4. Fransen MF, Schoonderwoerd M, Knopf P, Camps MG, Hawinkels LJ, Kneilling M, et al. Tumor-draining lymph nodes are pivotal in PD-1/PD-L1 checkpoint therapy. JCI Insight. 2018;3(23).5. Fear VS, Forbes CA, Neeve SA, Fisher SA, Chee J, Waithman J, et al. Tumour draining lymph node-generated CD8 T cells play a role in controlling lung metastases after a primary tumour is removed but not when adjuvant immunotherapy is used. Cancer Immunology, Immunotherapy. 2021.6. Rahim MK, Okholm TLH, Jones KB, McCarthy EE, Liu CC, Yee JL, et al. Dynamic CD8(+) T cell responses to cancer immunotherapy in human regional lymph nodes are disrupted in metastatic lymph nodes. Cell. 2023;186(6):1127-43.e18.7. He M, He Q, Cai X, Liu J, Deng H, Li F, et al. Intratumoral tertiary lymphoid structure (TLS) maturation is influenced by draining lymph nodes of lung cancer. Journal for immunotherapy of cancer. 2023;11(4).8. Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, Kowalski DM, Cho BC, Turna HZ, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England). 2019;393(10183):1819-30.9. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui R, Csőszi T, Fülöp A, et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2019;37(7):537-46.10. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui R, Csőszi T, Fülöp A, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England journal of medicine. 2016;375(19):1823-33.11. Liang W, He J, Shen Y, Shen J, He Q, Zhang J, et al. Impact of Examined Lymph Node Count on Precise Staging and Long-Term Survival of Resected Non-Small-Cell Lung Cancer: A Population Study of the US SEER Database and a Chinese Multi-Institutional Registry. J Clin Oncol. 2017;35(11):1162-70.12. Huang L, Jansen L, Balavarca Y, van der Geest L, Lemmens V, Koerkamp BG, et al. Significance of Examined Lymph Node Number in Accurate Staging and Long-term Survival in Resected Stage I-II Pancreatic Cancer-More is Better? A Large International Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2021;274(6):e554-e63.13. Zhu F, Wang H, Ashamalla H. The Significance of Lymph Node Ratio and Total Lymph Nodes Examined in Determining the Indications of Adjuvant Radiation in pN2 Non-small Cell Lung Cancer. Clin Lung Cancer. 2022;23(6):e384-e93.14. Liang W, He J, Shen Y, Shen J, He Q, Zhang J, et al. Impact of Examined Lymph Node Count on Precise Staging and Long-Term Survival of Resected Non-Small-Cell Lung Cancer: A Population Study of the US SEER Database and a Chinese Multi-Institutional Registry. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2017;35(11):1162-70.15. Dai J, Liu M, Yang Y, Li Q, Song N, Rocco G, et al. Optimal Lymph Node Examination and Adjuvant Chemotherapy for Stage I Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2019;14(7):1277-85.16. Yendamuri S, Dhillon SS, Groman A, Dy G, Dexter E, Picone A, et al. Effect of the number of lymph nodes examined on the survival of patients with stage I non-small cell lung cancer who undergo sublobar resection. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2018;156(1):394-402.17. Saw SP, Ang MK, Tan DS. Adjuvant Immunotherapy in Patients with Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer and Future Directions. Current treatment options in oncology. 2022;23(12):1721-31.18. Felip E, Altorki N, Zhou C, Csőszi T, Vynnychenko I, Goloborodko O, et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet (London, England). 2021;398(10308):1344-57.19. O’Brien M, Paz-Ares L, Marreaud S, Dafni U, Oselin K, Havel L, et al. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy for completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (PEARLS/KEYNOTE-091): an interim analysis of a randomised, triple-blind, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2022;23(10):1274-86.20. Ichiki Y, Taguchi R, Yanagihara A, Umesaki T, Nitanda H, Sakaguchi H, et al. Prognostic significance of lymph node dissection for lung cancer surgery: a narrative review. Journal of thoracic disease. 2023;15(4):2253-60.21. Pandey I, Misra V, Pandey AT, Ramteke PW, Agrawal R. Artificial intelligence technologies empowering identification of novel diagnostic molecular markers in gastric cancer. Indian J Pathol Microbiol. 2021;64(Supplement):S63-s8.22. Deng H, Xiong S, Zhong R, Zheng Y, Liang H, Cheng B, et al. “Major pathologic response” in lymph nodes: a modified nodal classification for non-small cell lung cancer patients treated with neoadjuvant immunochemotherapy. Exp Hematol Oncol. 2023;12(1):40.23. Li C, Hua K. Dissecting the Single-Cell Transcriptome Network of Immune Environment Underlying Cervical Premalignant Lesion, Cervical Cancer and Metastatic Lymph Nodes. Front Immunol. 2022;13:897366.24. Molodtsov AK, Khatwani N, Vella JL, Lewis KA, Zhao Y, Han J, et al. Resident memory CD8(+) T cells in regional lymph nodes mediate immunity to metastatic melanoma. Immunity. 2021;54(9):2117-32.e7.25. Vahidi Y, Bagheri M, Ghaderi A, Faghih Z. CD8-positive memory T cells in tumor-draining lymph nodes of patients with breast cancer. BMC Cancer. 2020;20(1):257.
本文系作者 @TIMEDOO 原创发布在 肽度TIMEDOO。未经许可，禁止转载。
