高风险手术吸引了人们太多的注意力，对于整个外科的重大手术而言，体弱患者的死亡率和抢救失败率居高不下。这是因为重大手术很可能耗尽体弱患者有限的体能储备，导致代偿失调以及死亡。

然而对于一些中、低风险的手术，外科医生很少考虑体弱患者是否能承受手术压力。那么体弱是否会增加术后死亡率的风险？匹兹堡大学外科的 Daniel Hall 博士决定一探究竟。他和同事分析了多达 43 万患者的数据，这项研究近日发表在《美国医学会杂志 · 外科学》（JAMA Surgery）上。

（来源：MIT Technology Review）

研究结论称，即使对于中、低风险的手术，体弱可引起患者 30 天、90 天和 180 天内的死亡率增加。也就是说，对于体弱患者，没有低风险的手术。文章建议，体弱患者应进行术前检查。

一项囊括 43 万患者的研究

如何评估患者脆弱性呢？老年病医师常常检查其步态和握力，以及是否体重减轻和容易疲劳。Daniel Hall 与同事开发了一种风险指数分析工具，可以根据患者的疾病、认知能力、进行日常生活的能力以及病历记录来估算其身体脆弱程度。

通过这个工具，研究人员分析了于 2010 年 4 月 1 日到 2014 年 3 月 31 日期间在匹兹堡退伍军人事务医疗系统进行普通外科手术的患者，共约 43.3 万人，平均年龄 61 岁。这个群体中大部分为男性，均为非心脏手术。研究人员还获得了这些患者 1 年后的生存信息。

在 43.3 万患者中，有 8.5% 的患者被归为脆弱类别，2% 则是非常脆弱。而 2012 年的一项审查发现，65 岁以上的老人中脆弱者占到 14% 到 24%。

结论是什么呢？研究人员发现，脆弱的患者比其他患者更容易死亡，即使他们只是经过较小的手术，即使手术顺利且没有并发症。研究人员说，对于体弱的患者而言，没有低风险的手术。

并非只有心脏手术对脆弱患者有风险挑战，对于脆弱患者，诸如膀胱镜检查、去除手上的囊肿、疝气手术或阑尾手术，其 30 天内死亡率为 1.55%，而对于非常脆弱的患者，这一数字超过了 10.34%。

而对于腹腔镜胆囊切除术和关节置换术这类中等风险手术来说，体弱患者的死亡风险为 30 天内 5.13%，非常脆弱的患者则为 18.74%。

放在 90 天尺度上看，低风险手术在脆弱患者中死亡率为 5%，非常脆弱患者群体中为 23%，中度风险手术的死亡率则分别为 11% 和 34%。

在 6 个月尺度上，低风险手术在脆弱患者和非常脆弱患者中的死亡率分别为 9% 和 35%，而中度风险手术的相应数据为 16% 和 43%。

即使对于健康人，手术也需要其身体大量的能量储备。而脆弱者体内的储备仅仅够他们维持日常生活，一旦进行手术，脆弱的患者将很难恢复过来，以至无法回到独立的生活中来。

《纽约时报》报道引述了一名 70 多岁的男性患者的案例。胆结石使该男子的胰腺发炎，而胆囊切除术不是高风险的手术，为避免大切口而使用腹腔镜手术时，通常是门诊手术。外科医生常常将其视作简单的常规手术。

但 Daniel Hall 医生警告说，如果老年人很虚弱，就要进行多种检查。在这个病例中，患者患有冠状动脉疾病和肝脏疾病，双眼无神，骨瘦如柴，脚步蹒跚，并且服用了多种药物。当 Daniel Hall 告知他胰腺炎可能永远不会复发的时候，患者决定不做手术，因为胆囊手术的风险大于胰腺炎复发的风险。

解决之道

当医生在做重大手术时，会对患者的各种风险因素加以考量，会谨慎对待手术的每个步骤以减轻其术后痛苦和并发症。研究人员分析认为，应该对每个接受手术的患者进行脆弱性评估，尤其是老年患者对生活质量（包括症状控制和生活独立性）越来越重视，这个重视程度并不弱于求生的需求。

加州大学洛杉矶分校海港医疗中心外科的 Adam Shellito 博士在同期《美国医学会杂志 · 外科学》发表评论称，衰弱是公认的老年性综合症，与术后结局的关系显著。不过，Daniel Hall 医生的这项研究没有考虑手术的背景，比如对于那些剩余寿命有限的体弱老年患者，死亡率是否能作为治疗成败的唯一指标呢？

对于体弱的老年患者，死亡风险只是其需要考虑的一部分，但并非全部。除了寿命，他们还需要考虑症状缓解与否，能否独立生活，以及能否维持生活质量。

事实上，那些患者无论接受手术与否，都会因疾病缩短其预期寿命，于是缓解疼痛和其他令人痛苦的症状、综合考虑患者的心理和精神需求、协助患者尽可能过上积极的生活就变得尤为重要，提升生活质量，还可能对病程产生积极影响。

据《纽约时报》，威斯康星大学麦迪逊分校血管外科医师 Gretchen Schwarze 指出，患者常常对术后的风险视而不见，而是认为除了手术别无选择。

她认为，患者需要认真考虑如下问题：我有哪些选择？手术会让我感觉更好吗？能帮我延寿吗？延寿多少年？术后生活会是怎样？可能会有哪些并发症？这对我意味着什么？

有建议指出，可以让那些体弱患者进行为期数周的预适应训练，以改善其营养和体力，同时需要让患者及其家属了解术后生活可能遇到的麻烦。

来源：MIT科技评论