2019年1月末,国家取消“药占比”考核的消息传出后,沿海地区某三甲医院的李院长(化名)松了一口气。

所谓“药占比”,是指药品及卫生材料收入占公立医院总收入的比例。此番取消药占比考核的信号,于1月30日国务院新闻办的政策吹风会上传出。当天与会的国家卫健委医政医管局局长张宗久表示,新一轮三级公立医院的绩效考核,“使用了合理用药的相关指标,取代了单一使用药占比进行考核。”

自2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”之后,药占比真正成了医院院长们必须花费精力面对的事。

之前,药占比频频出现于中国医改的各级文件中,但仅是大而化之地要求“降低”,并未对医院用药产生实质的影响。“就像每年都要求医院查处医生‘开大方’一样,很难执行下去。”李院长说。

而医院执行难的原因,早已成为医改专家们的老生常谈:公立医院以药养医的背景、医生薪酬的补偿机制、中国医药产业“带金销售”的土壤等等。

但一旦政策精确到“降至30%”以下,不管药费高企的土壤是否改变,控制药占比指标就成了公立医院必须完成的硬性任务。一些东部大省的卫生行政部门,甚至提出“雷霆手段”等口号,“不计代价”地完成上级的要求。

对于像李院长这样的公立医院的院长们,执行这一政策,意味着开无数次会议给医生们做合理用药的“医德、医风”的思想工作;每月一次的大检查,各种各样的惩罚措施……而在将药占比降低到政策要求的范围内后,还要面对“心灵的拷问”:这样做真能带来合理用药的结果吗?

答案并非是肯定的,而这也不是李院长一个人的感受。就在30%药占比的政策执行三年后,2018年10月,国家医保局副处长段政明在一个公开场合直言,“药占比的下降并没有带来医疗费用的下降”。

那一刻,李院长意识到,30%的药占比指标迟早要被取消。

他没想到的是,这一切来的如此之快。

药占比,并未促进合理用药

药占比这一概念,最早在1994年由上海市首先提出;至2015年国务院办公厅发文,明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策,期间超过20年。

这20年,恰恰是中国医疗费用尤其是药品费用不断上涨的20年。同时,也是中国药企数量激增,药品供给由短缺到过剩的20年。

期间,中国公立医院以事业单位之身,具公益医疗服务之责,却又须从市场自谋收入。向患者售药是公立医院收入之大头,药占比一度高达65%;另一方面,药企早已市场化,以更高价格向医院销售更多药品,是其市场属性使然。

20年来,为杀住药品费用虚高之“魔”,“道”这一边不断祭出新招。控制药占比即是其中一招,但也是最无力的一招。

在控制药占比之前,多个相关主管部门从药品集中采购、药品零售最高限价角度纷纷出招,成效不但不彰,反使药价一路高攀,药品开支急剧扩大,是为中国“二十年目睹之怪现状”。

在诸多打压药价的政策无效后,终于在2015年,国家将“控制药占比”明确定为30%,并直接作为任务指标甩给了公立医院。

2015年,刚上任的李院长接到“将药占比控制到30%以下”的任务时,十分棘手。执行难是显见的:其一,医院的整体收入结构尚未调整好,药费收入强行下降,而其他收入(医疗服务价格、政府财政补助等)一时难涨,医院亏损势所难免;其二,市场上的大量药品均以虚高定价为常态。药企与医生间的私下交易不断,回扣之风屡禁不止。

李院长本身是专业医生,从专业角度视之,医院不合理用药的现象比比皆是。例如电解质平衡溶液,用氯化钠和蒸馏水混合而成,护士自己在医院配,卖给病人仅10元一剂;但若采购药企的同样制品,价格则往往飙升至一剂五六十元。

此外还有数以万计的中成药。在李院长看来,这类药的疗效非常有限,有的几近于无。但当年的药监部门大量批准此类药品上市,大多以“辅助用药”的名义从医生手中开给患者。有时治疗一种病症,一个主治药品往往配三种以上“辅助用药”。

李院长说,控制药占比政策下达后,每个月医院都要进行药品费用检查。如果一种病开具了三种以上的辅助用药,医生就会被罚款。“但此外开具的两种辅用药,是否就是合理用药?即便是合理用药,这些辅用药也有很大可能存在回扣现象。”

控制药占比,政策初衷,是在不降低医疗质量的前提下降低药费。以药养医的政策有历史背景,在收入结构未调整前,医院自然缺乏控药费的动力,强制执行往往事与愿违。在药占比控制下,医生首先回避使用的,是没有回扣而价格极高的肿瘤类药物,像治疗淋巴瘤的特效药美罗华,50ml的价格近1.7万元,而改用低价然而疗效也差的同类肿瘤药;再如牙科手术所用的麻药,在药占比控制之下,疗效好价格高的进口麻药往往被价格低廉、效果一般的国产麻药取代。如此一来,医疗质量如何保障?

此外,医生仍大量使用价格不低而有回扣的药品——这在某种程度上加重了不合理用药的现象。

民营医院因不受药占比考核管控,在此时显出优势。一些病人纷纷到民营医院寻找特效药。

药占比,“围墙”内外两重天

在医药代表张强(化名)看来,李院长这类真正着力控制药占比,并思索如何合理用药的院长,是“比较认真”的院长,而这类院长并不多见。另一方面,因与医药代表私下交易而被绳之以法的院长,则是另一种极端,亦不多见。大多数的公立医院院长们,虽未直接参与私下的药品交易,但对药剂科和医生的私下变通行为,往往是“睁一只眼,闭一只眼。”

医院和医生们如何应对30%的药占比红线?

药占比是一个简单的分子式:分子是医院的售药收入,分母是医院的总收入。30%的药占比红线之下,不乏变通办法:

一是做小分子。医院方面因价格高昂而无法开出的药品,例如抗肿瘤药,医生往往会让病人到自费药房购买。

二是做大分母。医生们用更多的检查检验费用,把医院总收入的分母做大。这样一来,患者就要面对更多不必要的检查和检验,加上在院外药房的购药开支,老百姓的整体医药支出不降反升。

做了医药代表十余年的张强认为,2015年起在公立医院施行的药占比考核,并非是对医药代表“杀伤力”最大的政策。“药占比考核,是医院剔除‘关系没做到位’的药品的借口。它像一道围墙,反而保护了围墙内的医药代表的利益。”他说。

围墙之内,医生和医药代表们如何“结盟”?

当初药占比考核政策出台时,张强代理的一些药品也遭遇了被医院扫地出门的窘境。他记得,忽然某个月,医院就不进这种药了,去打听消息,医院的人说,因为药占比考核,这种药暂时不用了。这个“暂时”有多久,谁也说不好。“如果抓紧去跑跑关系,或许还可以挤进去,但如果关系不够硬,就永远进不去了。”

张强回忆,那段时期,他也曾想努力让自己代理的药进入更多的医院,但难度加大了许多。有的医院说,药品要先出一个才能进;有的医院的药事委员会迟迟不开,无限期地推迟新药进医院的速度。

但医院不可能和所有药品划清界限。另一些张强代理的药品,因为他和医院的关系足够好,却完全不受影响。一些和张强关系好的医院,甚至和他互通信息。“你的药这个月用量进入前十名了,下个月少发点”。

甚至有些省的一些医院,根本不在乎药占比考核,超出一些医院大不了就接受罚款。医院为何如此“气壮”?道理出奇的简单:医院会将某种“墙内”的药品,制定更高的回扣,在向生产厂家结算药费时直接扣除。“医院给药企的回款少给5%,就把超红线的罚款补偿回来了。”张强解释道。

“和药品销售带来的利润尤其是私下的回扣所得相比,罚款太不值一提了”。张强说。

如此一来,进入“墙内”药企在与医院和医生“结盟”后,其药品的用量日益增大;而挤不进“墙内”的药企,则越发难以进场。“围墙里面的很开心,围墙外面的很难过。”

利益固化后,医院用药亦日益固化,合理用药又何从谈起?

药占比,后续医改政策的障碍

颇具讽刺意味的是,30%的药占比红线不但在被监管者的层面屡屡被突破或绕过,即便在政策制定者那里,也居然构成了一种障碍。

“不得以药占比为借口不执行”,成为近年医改政策中频繁出现的词语。

2018年,新成立的国家医保局开展抗癌药品医保准入专项谈判,17种抗癌药被纳入医保报销目录。抗癌药品价格较高,为防止医院限于药占比控制而弃用这17种抗癌药,国家医保局与卫健委特地制定了实施细则,强调这些药品不纳入药占比考核。

2018年末,国家医保局推出的另一项新政——“4+7”带量采购中,也特地附加提出,带量采购的中标药品不纳入药占比考核。

取消药占比,首先感到轻松的是医院。李院长认为,针对疑难病症尤其是肿瘤癌症,医生们在开药上不会再那么小心翼翼了。但他认为,即便如此,医院也不敢进太多纳入医保的抗癌药——因为医保总量控制并未改变。“价格高的药,还是会占医保大盘子中的比例。”

多年来习惯从政策缝隙中寻找生存机会的医药代表张强,则承认此次取消药占比后,药费难以有大的增长。

在医药代理商看来,近年来国家打压药费的政策异常严格,而且政策制定者越来越“懂行”了。比如,在上一轮药占比控制中迎来畸形发展的辅助用药,下一步将面临严格管制。

2018年12月,国家向回扣巨大、效用有限的辅助用药领域开刀,卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,令各省二级以上医疗机构按年度使用金额由高到低,上报不少于20个通用名的药品目录,国家将据此制定辅助用药目录。此份目录相当于未来医院用药的负面清单,目录内的药品将成为重点监测对象,用量和价格或将面临大幅调整。

2019年春节期间,一份国家卫健委药政司起草的“药品使用监测和临床评价”的函件在业界广泛流传,函件提出一个大方向:逐步实现对全国各级医疗机构的用药监测。业内猜测这将是辅助用药面临的又一杀手锏。

但对于未来,李院长依然没有多大的把握,他的短暂的轻松很快就被忧虑取代:取消药占比,只是叫停了一个走向畸形的旧政策,但未来如何合理用药,依然是一个漫长的、答案不明的过程;在国家对公立医院的不合理用药进行诸多限制后,医院能否能找到合理的盈利方式?如果医生的收入没有得到合理补偿,当前的新政策最终是否又会像药占比考核那样,演化为无效乃至而畸形的结果?

这仍是公立医院院长们脑中,一道绕不过去的问题。

来源:八点健闻

作者:王晨