过去查医保，是检查组进门翻病历、一笔一笔核对收费。
现在不一样了。检查组还没到，数据已经把问题圈了出来。
这个变化有据可查。国家医保局印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》提出，将医保支付比例、就医人次、住院率、次均费用等纳入常态化监测范围；同时构建「异常住院」「医保药品倒卖」「重点药品监测」等大数据分析模型。
监管的问题发现环节，从「检查中」前移到了「检查前」。
△监管逻辑的三层迭代
两组数据
覆盖面在扩。《五年行动计划》提出，国家飞检每年覆盖所有省份、5 年覆盖所有地级市；省级飞检每年覆盖全省地级市、5 年覆盖所有县。
2026 年 1—6 月，国家飞检已检查 227 个地市、2926 家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额 11.6 亿元。
监管精度在提。《全民医疗保障「十五五」规划》列出了九个大数据监管模型方向，覆盖住院、门诊、药店、药品耗材、参保人、追溯码、影像云、DRG/DIP、异地就医。
值得注意的正是最后两项——影像云模型可识别虚假检查，DRG/DIP 模型可筛查高编分组。检查影像和病种分组编码，都成了监管对象。
△九个大数据监管模型方向
这意味着什么
对医疗机构来说，三点变化是明确的：
- 频次上升——抽查正转向全覆盖，「今年没抽到」的侥幸在减少；
- 精度上升——检查方向由数据确定，难以预判重点；
- 责任到人——《规划》提出落实「监管到人」。
政策同时强调「宽严相济」与「自查自纠」，并非只查不纠。
事实核查
本文数据出自国家医保局公开文件、国新办 2026 年 9 月 4 日新闻发布会及《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。「十四五」时期，全国共追回医保基金 1181.98 亿元，协议处理定点医药机构 187.96 万家。
编辑：周敏
排版：李丽
评论 (0)